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After any Facial appointment, it's essential to apply post-treatment care.
You'll find them here:
Facial After-Care
Facial
Nom complet
Comment avez-vous entendu parler de nous?
Téléphone cellulaire
Quel est votre métier?
Date de votre dernier facial?
Comment considerez-vous votre peau ?
Choisisez parmis les choix ci-dessous
Décrivez votre peau
*
Required
Normale
Sèche
Grasse
Mixte
Fine
Manque d'éclat
Acné
Comédons
Pores dilatés
Cicatrices d'acné
Milium
Rosacée
Eczéma
Rides
Psoriasis
Épaisse
Sensible
Vieille
Manque de tonus
Avez-vous actuellement un moyen de contraception hormonal?
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Suivez-vous un traitement médical actuellement?
Êtes-vous sujet à de l'herpès labial / des boutons de fièvre?
Choisisez parmis les choix ci-dessous
Courriel
J'accepte de recevoir vos informations/promo par courriel.
Date de naissance
Si mineur.e, nom du parent/tuteur:
Quelles sont les améliorations cosmétiques que vous désirez offrir à votre peau ?
Quantité d'eau que vous buvez quotidiennement ?
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Portez-vous régulièrement du maquillage sur votre visage (votre peau)?
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Quantité de café/thé que vous buvez quotidiennement ?
Choisisez parmis les choix ci-dessous
Quantité d'alcool que vous buvez quotidiennement ?
Choisisez parmis les choix ci-dessous
Type d'alimentation?
À quelle fréquence faites-vous du sport ?
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Avez-vous une routine de soins?
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Quels sont les produits que vous utilisés ?
Souhaitez-vous apporter une amélioration a votre routine?
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Quel est votre niveau de stress ?
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Utilisez-vous de l'écran solaire adéquatement?
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Cochez ci applicable.
*
Required
Êtes-vous enceinte?
Allaitez-vous?
Votre visage a-t'il été brulé par le soleil dans les 7 derniers jours?
Participez-vous à des activités sportives intenses?
Fumez-vous ou consommez-vous du tabac?
Avez-vous utilisé des produits dépilatoires ou de la cire sur votre visage ces 5 derniers jours?
Avez-vous eu une exfoliation chimique ou tout type de procédure avec un dispositif medical au cours des 7 derniers jours?
Aucun de ces choix
Avez-vous des injections régulières de collagène, de Botox® ou d'autres injections de remplissage?
Choisisez parmis les choix ci-dessous
Avez-vous déjà utilisé d'autres produits qui ont engendré une mauvaise réaction?
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Avez-vous déjà suivi un traitement Accutane® (isotrétinoïne )?
Choisisez parmis les choix ci-dessous
Si oui, lesquels et quand?
Si oui, décrivez.
Si oui, quand?
Êtes-vous allergique / sensible a:
*
Required
Lait
Pommes
Agrumes
Raisins
Aloe Vera
Aspirin
Parfum
Latex
Hydroquinone
Champignons
Aucune allergie
Je comprends que pour obtenir le maximum de résultats, j'ai besoin de plusieurs traitements.
Je comprends que bien que les complications soient très rares, elles peuvent parfois survenir et qu'un traitement rapide est nécessaire. En cas de complications, je contacterai immédiatement le médecin / clinicien qui a effectué le traitement.
Je comprends que c'est de ma responsabilité d'avertir la technicienne avant chaque prochain soin de tout changement ou évolution concernant le questionnaire rempli ce jour.
J'accepte de ne pas bronzer (dans des cabines de bronzage ou en m'exposant au soleil) pendant mon traitement et pendant les 7 jours précédant et suivant la fin du traitement et d'utiliser une protection solaire quotidienne.
Je comprends que je ne peux pas avoir une autre exfoliation dans les 7 jours suivant ce traitement, que ce soit au même endroit ou à un autre endroit.
Je comprends que je dois suivre les recommandations de mon clinicien pour les soins de la peau après la procédure afin de minimiser les effets secondaires et de maximiser les résultats.
Je suis d'accord avec tout ce qui précède et j'accepte qu'on m'administre ce traitement. J'accepte en outre de suivre toutes les instructions de soins après comme il me le sera indiqué.
EsthétiK se permet de prendre des photos avant et après le soin pour des fins internes et/ou de formation. Je permets au professionnel de partager les photos (de la zone traitée seulement) à des fins publicitaires (en story par exemple)
*
Oui
Non
Pour tout changement concernant la fiche de consultation, le client est responsable d’en avertir la spécialiste.
Je certifie avoir pris connaissance du contentement éclairé général, des après-soins ainsi que du formulaire de consultation.
Je, soussigné ai lu et compris la totalité des énoncés plus haut et j'atteste que chacun d'eux est véridique (ne pas dépasser l'encadré).
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